ARTICOLE
ORIGINALE
Reeducarea
funcţională ambulatorie a genunchiului după ligamentoplastie
Mirela
Lucia
Călina1, Despina Beer2
1Universitatea
din Craiova, Facultatea de Educaţie Fizică şi Sport
2Ministerul
Justitiei Rezumat.
Prin poziţia şi
rolul său în biomecanica
statică şi
dinamică a membrului inferior şi prin slaba sa acoperire cu
ţesuturi moi, genunchiul este una dintre articulaţiile cele mai
predispuse la acţiunea unor traumatisme directe sau indirecte. Din
totalul traumatismelor de genunchi, leziunile ligamentului
încrucişat
anterior (LIA) sunt din ce în ce mai frecvente. Scopul
acestei
lucrări este de a evalua eficienţa unui program de reeducare
funcţională a genunchiului după reconstrucţia chirurgicală a
LIA, conform tehnicii „os-
tendon rotulian-os".Pentru
aceasta au fost
comparate rezultatele a două grupuri de pacienţi operaţi; primul
grup a beneficiat de un program de recuperare efectuat exclusiv
în
ambulatoriu, iar cel de-al doilea grup a fost reeducat iniţial
într-un serviciu de Medicină Fizică şi Recuperare,
în
regim de spitalizare completă timp de 3 săptămâni.
Cuvinte
cheie:genunchi,
ligament încrucişat
anterior , reeducare ambulatorie.
Introducere
Progresele
înregistrate de terapia chirurgicală şi
de recuperare au facilitat conduita terapeutică postoperatorie la
pacienţii care au beneficiat de reconstrucţia chirurgicală a
ligamentului încrucişat anterior (LIA) al genunchiului.
Noile tehnici operatorii, în special cele
artroscopice, sunt mai puţin invazive şi afectează într-o
măsură
mai mică structurile articulare şi periarticulare, asigură o mai bună
stabilitate a transplantului, permiţând mobilizarea şi
sprijinul
imediate (1).
În
paralel, perfecţionarea tehnicilor de reeducare funcţională, ca lucrul
în lanţ kinetic închis, au permis accelerarea
recuperării,
diminuând totodată solicitările asupra genunchiului (2,3,4).
Aceste
progrese au permis ca tehnicile de reeducare ambulatorie, iniţiate de
către Shelbourne (5,6,7), să câştige teren în faţa
tehnicilor clasice de reeducare după reconstrucţia chirurgicală a LIA,
care presupun efectuarea recuperării într-un serviciu de
Medicină
Fizică şi Recuperare Medicală, în regim de spitalizare
completă.
Obiectivul
acestei lucrări este de a evalua eficienţa unui program de reeducare
funcţională a genunchiului, efectuat în ambulatoriu, după
reconstrucţia chirurgicală a leziunilor LIA, conform tehnicii
„os-
tendon rotulian - os".
Pentru
aceasta au fost comparate rezultatele a două grupuri de pacienţi
operaţi: primul grup a beneficiat de un program de recuperare efectuat
exclusiv în ambulatoriu, iar cel de-al doilea grup a fost
reeducat iniţial într-un serviciu de medicină fizică şi
recuperare, în regim de spitalizare completă timp de 3
săptămâni. Material
şi metodă
Studiul
a fost efectuat în perioada iunie 2003-iulie 2005 pe un număr
de
24 pacienţi, 16 de sex masculin şi 8 de sex feminin, cu
vârsta
medie de 24 ani, 70% (17) dintre ei fiind sportivi de performanţă, 23%
(5) practică sportul în timpul liber, iar 7% (2) sunt
nesportivi
(grafic nr.1).
Selecţia
pacienţilor s-a făcut pe baza următoarelor criterii: ruptura LIA
± leziune de menisc, operată conform tehnicii "os-tendon
rotulian-os", la distanţă de traumatism şi acceptul de a beneficia de
programul de reeducare şi de monitorizarea medico-chirurgicală propuse.
Au fost
excluşi din
studiu pacienţii care suferiseră o
altă intervenţie chirurgicală pe genunchi (cu exccepţia artroscopiei
exploratorii sau pentru meniscectomie), cei cu patologie artrozică
asociată, cei cu leziuni grave ale celorlalte structuri ale
genunchiului, care
au necesitat intervenţii chirurgicale asociate şi cei care au
întrerupt supravegherea medico-chirurgicală înainte
de 4
luni
Pe
parcursul spitalizării în serviciul de ortopedie, reeducarea
a
început a doua zi postoperator şi s-a axat pe recuperarea
extensiei, a flexiei, pe „zăvorârea
genunchiului", ca şi pe reluarea mersului cu atelă şi cu
cadru. La
externarea din spital, pacienţii au fost împărţiţi
în
mod aleatoriu în 2 grupuri, în funcţie de
reeducarea
efectuată pe parcursul primei luni postoperator:
grupul A, cu
reeducare exclusiv ambulatorie
grupul B, cu
spitalizare şi reeducare într-un serviciu de medicină fizică
şi
recuperare.
Reeducarea
şi monitorizarea postoperatorie a pacienţilor a fost făcută
conform unui protocol înmânat fiecărui pacient la
externare, care conţinea date generale despre intervenţia
chirurgicală şi programul de reeducare, sfaturi legate de reluarea
activităţii sportive, exerciţiile la domiciliu şi o anexă cu
programul kinetic.
Recoltarea
datelor şi evaluarea pacienţilor s-au făcut conform protocolului
stabilit la 3, 6 săptămâni, 4, 6 luni şi un an postoperator.
Datele
recoltate se referă la diferiţi parametri :
- generali
(vârstă, sex, talie, greutate);
- detalii
despre
traumatismul suferit;
-
intervalul
liber
între acesta şi momentul intervenţiei chirurgicale;
- tehnica folosită;
- activitatea
sportivă anterioară (sportul practicat, nivelul de performanţă).
La
fiecare consultaţie au fost investigate:
- epanşamentul
lichidian (ecografic) cu cotaţia 0-3 (0 = fără ; 1 =
minim-lamă; 2 = mediu; 3 = important);
- amplitudinea
în grade (goniometric) pentru flexia şi extensia
genunchiului;
- starea
ligamentelor genunchiului conform testului Lachman-Trillat (0 = absenţă
sertar; +/- sertar minim; + = sertar moderat; ++ = sertar important)
- scorul
funcţional
Lysholm (evaluarea instabilităţii, durerii, tumefacţiei şi blocajului
articular, cu cotaţia 0-100 : 0-64 = slab; 65-83 = mediu;
84-100 =
bun/excelent).
Faza
de readaptare la activităţile cotidiene (mers, urcare şi
coborâre
de scări) durează 4-6 săptămâni şi
presupune reluarea mersului fără sprijin, obţinerea unei extensii
complete a genunchiului şi a unei flexii active peste 120°.
Suspendarea sprijinului la mers se va face în momentul
obţinerii unui control bun al genunchiului în ortostatism
(3-4
săptămâni). Reeducarea
grupului A a fost efectuată de către un kinetoterapeut ales de
către pacient, 3 şedinţe pe săptămână, timp de 6
săptămâni, efectuându-se şi exerciţii la domiciliu
pentru a grăbi recuperarea. Reeducarea
pacienţilor din grupul B s-a făcut în condiţii de internare
într-un serviciu de Medicină Fizică şi Recuperare, 2 ore pe
zi, 5 zile pe săptămână, timp de 3 săptămâni şi
apoi în ambulatoriu ca şi grupul A. Faza
de autoreeducare este cuprinsă între 6 săptămâni şi
4
luni postoperator, pe parcursul ei fiind suspendată kinetoterapia,
pentru a se evita suprasolicitarea genunchiului. Pacienţii
au urmat un program de exerciţii la domiciliu şi şi-au reluat
progresiv activitatea sportivă (înot, apoi bicicletă).
Faza
de reeducare musculară şi proprioceptivă se derulează între
4-6 luni postoperator şi permite recuperarea maximă a amplitudinii
de mişcare, a forţei şi stabilităţii genunchiului. Faza
de readaptare sportivă se întinde între 6 luni şi 1
an
postoperator şi permite reluarea progresivă a activităţii
sportive, a antrenamentelor şi apoi a competiţiei. Rezultate
Cei
24 pacienţi studiaţi (12 în grupul A şi 12 în
grupul
B), au avut vârsta medie de 24±7
ani, talia (T) de 172±8
cm, greutatea (G) de 69±11 kg.
Preoperator
testul Lachmann a fost + la toţi pacienţii studiaţi, existând
o instabilitate adevărată sau un risc crescut de instabilitate.
La
3/4 dintre pacienţi s-a intervenit chirurgical la 1 an de la
traumatism, iar dintre aceştia 1/2 au fost operaţi după 6 luni şi
1/3 după 3 luni, neexistând diferenţe semnificative
între
cele 2 grupuri.
Frecvenţa
leziunilor meniscale este mai importantă în grupul A (43%),
decât în grupul B (19%).
Compararea mobilităţii în extensie şi flexie
în diferite momente
postoperatorii nu a evidenţiat nici o diferenţă semnificativă
între cele 2 grupuri, cu excepţia flexiei genunchiului la 3
săptămâni postoperator (tabelul nr 1).
Evoluţia
edemului în diferite momente postoperatorii nu a evidenţiat
nici o diferenţă semnificativă între cele 2 grupuri.
Laxitatea
reziduală (test Lachmann) la un an de la intervenţia chirurgicală
nu a evidenţiat diferenţe semnificative între cele 2 grupuri
(tabelul nr. 2) şi nici scorul funcţional Lysholm (tabelul nr 3).
Concluzii
Reeducarea
funcţională după plastia chirurgicală a ligamentului
încrucişat anterior se poate efectua ambulatoriu,
încă
de la ieşirea din serviciul de ortopedie şi se bazează pe un
protocol bine definit şi simplu, constând în
tehnici
kinetoterapeutice uşor de efectuat şi relativ puţin numeroase.
O
supraveghere medicală săptămânală în timpul primei
faze de reeducare este de dorit deoarece poate ameliora rezultatele,
permiţând respectarea mai riguroasă a programului kinetic şi
ajustarea sa în funcţie de fiecare pacient, precum şi
depistarea precoce a eventualelor complicaţii. O
bună cooperare pacient – kinetoterapeut – medic a
permis
obţinerea unor rezultate comparabile între reeducarea
funcţională ambulatorie
şi cea din serviciul de medicină fizică şi recuperare, după
reconstrucţia chirurgicală a ligamentului încrucişat
anterior. |