Iniţierea programului de recuperare utilizând biofeedback-ul EMG se va face în funcţie de diagnostic, starea pacientului, etapa de recuperare în care se află. La majoritatea pacienţilor aflaţi în perioada preoperatorie, imediat postoperatorie sau post-imobilizare va fi utilizat primul protocol din tabel (protocolul 1); pe măsură ce pacientul va realiza o succesiune de contracţii şi relaxări de 5” cu EMG apropiindu-se de parametrii normali, se va trece la un protocol mai dificil (protocoalele 2 şi 3).

Dacă pacientul nu prezintă contraindicaţii pentru electroterapie, concomitent cu protocoalele 1-3 se vor putea utiliza şi protocoalele 8-9, astfel: în etapele iniţiale ale recuperării protocolul 8 (figura 3), apoi protocolul 9. Comparaţia cu membrul inferior sănătos, deosebit de importantă în aprecierea gradului recuperării, se poate realiza prin culegerea EMG prin două canale; acest tip de investigaţie a fost inclusă în protocoalele 6 şi 7 (figura 2).

Protocoalele 10 şi 11 au fost destinate exclusiv electrostimulării prin TENS.

Pacientul este instruit iniţial asupra protocolului la care va fi supus şi va urmări realizarea indicaţiilor terapeutului şi respectiv ale aparatului de biofeedback.

Protocoalele de tip şablon (cum este cazul protocoalelor 4 şi 7) presupun setarea aparatului astfel încât pacientul va face contracţii şi relaxări care se vor dori înscrise între anumite limite impuse de terapeut; pe monitor apar (figura 2) benzi a căror lăţime (amplitudine în microvolţi) sunt stabilite de terapeut în funcţie de stadiul recuperării; astfel, la începutul utilizării acestui tip de protocol se vor folosi limite mai largi, urmând ca odată cu creşterea controlului pacientului asupra proceselor de contracţie şi relaxare să-i fie impuse benzi din ce în ce mai înguste.

Metode de evaluare

Elementele monitorizate la pacienţi au fost mobilitatea articulară (flexia şi extensia genunchiului prin goniometrie), forţa muşchilor coapsei (a cvadricepsului femural şi a ischiogambierilor, prin testare manuală), potenţialele electrice în contracţie şi relaxare la nivelul cvadricepsului femural (evaluate electromiografic, cu ajutorul aparatului Myomed 134); în figurile 4 şi 5, sunt redate două înregistrări electromiografice ale unui pacient aflat în difierite etape de recuperare.

În general, regula generală în cazul potenţialelor electrice culese la nivelul unei articulaţii, este aceea că în cazul unei disfuncţii musculare apărute pentru o anumită mişcare se cheltuie mai multă energie decât în cazul unui muşchi normal, chiar dacă acea mişcare este executată cu un efort minim; cu alte cuvinte, amplitudinea potenţialelor electrice sunt mai mari la muşchii simptomatici [9], în 95% din cazuri; acelaşi fenomen este întâlnit şi în cazul potenţialelor electrice de repaus, motiv pentru care am ales aprecierea diferenţei de potenţial care include, practic ambele valori.

De asemenea, lunar, pacienţii au fost evaluaţi prin scala KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) prin cele 5 seturi de întrebări care au evaluat P-durerea, S-alte simptome, ADL-activităţile cotidiene, SP-activităţile sportive şi recreative, QOL-calitatea vieţii.

Rezultate

Datele cuantificabile ale întregului ansamblu de testări şi evaluări efectuate în decursul a 6 luni (perioada cât a fost urmărit fiecare pacient) le-am analizat statistic şi le-am reprezentat sub graficelor 1-3; am reprezentat astfel parametri sensibili la programele de reabilitare şi care sunt, practic, expresia obiectivă a stadiului recuperării fiecărui pacient, respectiv, a fiecărui lot în parte.

Pe cele 6 axe principale ale diagramelor am reprezentat evoluţia următorilor parametri:

• Flexia activă în articulaţia genunchiului (FA – flexia activă);
• Forţa muşchiului cvadriceps femural (FQ – forţa cvadricepsului);
• Diferenţa dintre potenţialul electric mediu din timpul contracţiei musculare a vastului medial şi potenţialul electric mediu din relaxare în cadrul unui protocol de contracţie/relaxare (protocolul 1) (DP – diferenţa de potenţial);
• Capacitatea de a realiza activităţi cotidiene (ADL – activities of daily living);
• Capacitatea de a realiza activităţi sportive şi recreaţionale (SP – sport and recreational activities);
• Calitatea vieţii (QOL – quality of life).

Pentru a avea o evidenţă unitară a evoluţiei acestor valori, ele s-au exprimat procentual faţă de valoarea fiziologică, considerată normală pentru parametrul respectiv; datele considerate 100% pentru fiecare parametru urmărit sunt:

• Flexia activă 140°
• Forţa cvadricepsului femural 5
• Diferenţa de potenţial electric 10 μV
• Valorile ADL, SP şi QOL se calculează de la începutul evaluării ca fiind raportate la un genunchi indemn (care are P=100, S=100, ADL=100, SP=100 şi QOL=100) astfel încât vor fi reprezentate grafic cu valorile lor reale.

Având în vedere faptul că valorile etapelor iniţiale au fost asemănătoare, am considerat utilă, din punct de vedere statistic, aprecierea evoluţiei celor două loturi, LM şi LE, la 1 lună, 3 luni şi, respectiv, 6 luni.

Rezultatele obţinute din evaluările repetate au fost analizate statistic utilizând testul t nepereche şi, în final, indicele de corelaţie Pearson; încele ce urmează sunt redate comparaţiile statistice realizate între evoluţia celor 6 parametri prezentaţi anterior.

Analiza statistică de mai sus ne-a permis următoarele aprecieri: în ceea ce priveşte evoluţia capacităţii de a efectua activităţile fizice cotidiene, nu există diferenţe semnificative(p>0,05) între cele două loturi; cu alte cuvinte, recuperarea clasică asigură o reabilitare suficientă pentru astfel de activităţi, în limitele normale ale perioadei în care se află pacientul.

Urmărirea evoluţiei mobilităţii active la nivelul articulaţiei genunchiului (flexiei active) (tabel IV), a arătat faptul că există diferenţe semnificative(p<0,05) între cele două loturi, doar la o lună de la începerea recuperării şi diferenţe nesemnificative la 3 şi la 6 luni de la iniţierea acesteia (p>0,05); recuperarea clasică determină, deci, o reabilitare suficientă pentru recuperarea mobilităţii active a genunchiului, cu excepţia perioadei iniţiale de reabilitare în care biofeedback-ul electromiografic a determinat modificări semnificative.

In ceea ce priveşte evoluţia forţei la nivelul cvadricepsului femural (tabel V)există diferenţe semnificative(p<0,05) între cele două loturi, doar la o lună şi la 3 luni de la începerea recuperării şi diferenţe extrem de semnificative 6 luni de la iniţierea acesteia (p<0,001); recuperarea clasică determină o reabilitare mai puţin eficientă ca şi cea în care s-a asociat biofeedback-ul electromiografic ca metodă complementară de recuperare. Această diferenţă este semnificativ mai mare pe termen lung, având în vedere că un rol important în recuperarea forţei musculare îl are refacerea engramelor motorii prin biofeedback , cu conştientizarea şi implicarea directă a pacientului în programul de reabilitare.